GANGUAN TIDUR

Pendahuluan

Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Masyarakat awam belum begitu mengenal gangguan tidur sehingga jarang mencari pertolongan. Pendapat yang menyatakan bahwa tidak ada orang yang meninggal karena tidak tidur adalah tidak benar. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik secara langsung ( misalnya insomnia yang bersifat keturunan dan fatal dan apnea tidur obstruktif ) atau secara tidak langsung misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur.

Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan. Setiap tahun diperkirakan sekitar 20% - 50% orang dewasa malporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalamai gangguan tidur yang serius.

Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi menjadi empat kelompok yaitu, gangguan tidur primer, gangguan tidur akibat gangguan mental lain, gangguan tidur akibat kondisi medik umum, dan gangguan tidur yang diinduksi oleh zat.


Klasifikasi Gangguan Tidur

1. Gangguan tidur primer

Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan dsebabakan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat. Gangguan tidur ini dibagi dua yaitu disomnia dan parasmnia. Disomnia ditandai dengan gangguan pada jumlah kualitas, dan waktu tidur. Parasomnia dikaitkan dengan perilaku tidur atau peristiwa fisiologis yang dikaitkan dengan tidur, stadium tidur tertentu atau perpindahan tidur – bangun.

Disomnia terdiri dari insomnia primer, hipersomnia primer, narkolepsi, gangguantidur yang berhubungan dengan pernafasan, gangguan ritmik sirkadian tidur, dan disomniayang tidak dapat diklasifikasikan.

Parasomnia terdiri dari gangguan mimpi buruk, gangguan terror tidur, berjalan saat tidur, dan parasomnia yang tidak dapat diklasifikasikan.

2. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain

Gangguan tidur terkait gangguan mental lain yaitu terdapatnya keluhan gagguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh gangguan metal lain ( sering karena gangguan mood ) tetapi tidak memenuhi syarat untuk ditegakkan sebagai gangguan tidur tersendiri. Ada dugaan bahwa mekanisme patofisiologik yang mendasari gangguan mental juga mempengaruhi terjadinya gangguan tidur – bangun.
Gangguan tidur ini terdiri dari Insomnia terkait aksis I atau II dan Hepersomnia terkait aksis I atau II.

3. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum

Gangguan akibat kondisi medik umum yaitu adanya keluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum terhadap siklus tidur – bangun.

4. Gangguan tidur akibat zat

Yaitu adanya keluhan tidur yang menonjjol akibat sedang menggunakan atu menghentikan penggunaan zat ( termasuk medikasi ).

Penilaian sistematik terhadap seseorang yang mengalami keluhan tidur seperti evaluasi bentuk gangguan tidur yang spesifik, gangguan mental saat ini, kondisi medik umum, dan zat atau medikasi yang digunakan, perlu dilakukan1.

Fisiologi Tidur Normal

Rata – rata dewasa sehat membutuhkan waktu 71/2 jam untuk tidur setiap malam. Walaupun demikian, ada beberapa orang yang membutuhkan tidur lebih atau kurang. Tidur normal dipengaruhi oleh beberapa faktuor misalnya usia. Seseoran gyan gberusia muda cenderung tidur lebih banyak bila dibandingkan dengan lnsia. Waktu tidur lansia berkurang berkaitan dengan faktor ketuaan.

Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran eketrofisiologik sel – sel otak selama tidur. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama tidur. Permeriksaan polisomnografi sering dilakukan saat tidur malam hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas EEG, elektrookulografi, dan elektromiografi. Elektromiografi perifer berguna untuk menilai gerakan abnormal saat tidur.

Stadium tidur – diukur dengan polisomnografi – terdiri dari tidur rapid eye movement (REM) dan tidur non-rapid eye movement (NREM). Tidur REM disebut juga tidur D atau bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks karena EEG aktif selama fase ini. Tidur NREM disebut juga tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau tidur S. kedua sadium ini bergantian dalan satu siklus yang berlangsung antara 70 – 120 menit. Secara umum ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur REM I berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam, periode REM makin panjang. Tidur NREM terdiri dari empat stadium yaitu stadium 1,2,3,4.




Stadium Tidur Normal Pada Dewasa

Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus perdetik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.

Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium 1 NTEM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekita 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa ( gelomban alfa menurun kurang dari 50% ), amplitude rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah frekuensi 4-7 siklus perdetik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium iniseseoran mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setenganh tidur.

Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah – sedang, kumparan tidur dan kompleks K. okumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yatu gelombang tajan, negative, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit., aktivitas positif, dengan durasi 500 per detik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini menduduki sekita 50% total tidur.

Stadium 3 ditandai dengan 20% - 50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus perdetik, amplitude tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata.

Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 suit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. rekamam EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4 juga tidur gelombangn lambat atau tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekita 10% - 20% waktu tiur total. Tidur ini terjadi antar sepertiga awal malam denga setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur.

Tidur REM ditandai denga rekaman EEG ang hamper sama dengan tidur stadium 1. pada stadium ini terdapat letupan periodic gerakan bola mata cepat. Refleks tendon melemah atau hilang. Tekanan darah dan nafas meningkat. Pada pria terjadi efeksi penis. Paa tidur REM terdapat mimpi-mimpi. Fase ini menggunakan sekitar 20%-25% waktu tidur. Latensi REM sekitar 70-100 menit pada subyek normal tetapi pada penderita depresi, gangguan makan, skizofrenia, gangguan kepribadian ambang, dan gangguan penggunann alcohol durasinya lebih pendek

Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separuh awal malam dan tidur REM pada separuh malam menjelang pagi. Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal dimensi psikologik dan fisiologik. Tidur REM dikaitkan denga mimpi-mimpi sedangkan tidur NREM dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada tidur NREM.

Jadi, tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3, dan 4. kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke periode REM 1, biasanya berlangsung 70 – 90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode TEM meningkat menjelang pagi 2.

Kondisi tidur siang hari dapat dinilai dengan multiple sleep latency test (MSLT). Subyek diminta untuk berbatring di ruangan gelap dan tidak boleh menahan kantuknya. Tes ini diulang beberapa kali (lima kali pada siang hari). Latensi tidur yaitu waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur. Waktu ini diukur untuk masing-masing tes dan digunakan sebagai indeks fisiologik tidur. Kebalikan dari MSLT yaitu maintenance of wakefulness test (MWT). Subyek ditempatkan di dalam ruangan yang tenang, lampu suram, dan diinstruksikan untuk tetap terbangun. Tes ini juga diulang beberapa kali. Latensi tidur diukur sebagai insdeks kemampuan individu untuk mempertahankan tetap bangun.


Insomnia Primer
Ditandai dengan :
• Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap tidak segar meskipun sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling sedkit satu bulan.
• Menyebabkan perderitaan yang bermakna secara klinik atau impairment social, akupasional, atau fungsi penting lainnya.
• Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada gangguan mental lainnya.
• Tidak disebabkan oleh pengarh fisiologik langsung kondisi medik umum atau zat.

Seseorang dengan insomnia primer sering mengeluh sulit masuk tidur dan terbangun berkali-kali. Bentuk keluhan tidur bervariasi dari waktu ke waktu. Misalnya, seseoran gyang saat ini mengeluh sulit masuk tidur mungkin suatu saat mengeluh sulit mempertahankan tidur. Meskipun jarang, kadang-kadang seseorang mengeluh tetap tidak segar meskipun sedah tertidur. Diagnosis gangguan insomnia dibuat bila penderitaan atau impairmentnya bermakna.

Seoran penderita insomnia sering berpreokupasi dengan tidur. Makin berokupasi dengan tidur, makin berusaha keras unutk tidur, makin frustrasi dan makin tidak bisa tidur. Akibatnya terjadi lingkaran setan.

Insomnia Kronik
Disebut juga insomnia psikofisiologik persisten. Insomnia ini dapat desebabkan oleh kecemasan; selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau pembelajaran atau perilaku maladaptive di tempat tidur. Misalnya, pemecahan masalah serius di tempat tidur, kekhawatiran, atau pikiran negative terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan bisa tidur ). Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisa tidur menyebabkan seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia semakin tidak bisa tidur. Ketidakmampuan menghilangkan pikiran-pikiran yangmengganggu ketika berusaha tidur data pula menyebabkan insomnia psikofisiologik. Selain itu, ketika berusaha untuk tidur terjadi peningkatan ketegangan motorik dan keluhan somatic lain sehinga juga menyebabkan tidak bisa tidur. Penderita bisa tertidur ketika tidak ada usaha untuk tidur. Insomnia ini disebut juga insomnia yang terkondisi.

Mispersepsi terhaap tidur dapat pula terjadi. Diagnosis ditegakkan bila seseoran mengeluh tidak bisa masuk atau mempertahankantidur tetapi tidak ada bukti objektif adanya gangguan tidur. Misalnya, pasien mengeluh susah masuk tidur (lebih dari satu jam), terbangun lebih lama (leibh dari 30 menit), dan durasi tidur kuran gdari lima jam. Tetapi dri hasil polisomnogragi terligat bahwa onset tidurnya kurang dari 15 menit, efisiensi tidur 90%, dan waktu tidur totalnya lebih lama. Pasien dengan gangguan seperti ini dikatakan mengalami mispersepsi terhadap tidur.

Insomnia Idiopatik
adalah insomnia yang sudah terjadi sejak kehidupan dini. Kadang-kadang insomnia ini sudah terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selama hidup. Penyebabya tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh ketidak seimbangan neurokimia otak di formasio retikularis batang otak oatu disfungsi forebrain.
Lansia yan gtinggal sendiri atau adanya rasa ketakutan yang dieksaserbasipada malam hari dapat menyebabkan tidak bisa tidur. Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunan mood (risiko depresi dan ancietas), menurunkan motivasi, atensi, energi, dan konsentrasi, serta menimbulkan rasa malas. Kualitas hidup berkurang dan menyebakan lansia terseut lebih sering mengguanakan fasilitas kesehatan.

Seseorang dengan insomnia primr sering mempunyai rewayat gangguantidur sebelumnya. Sering penderita insomnia mengobati sendiri dengna obat sedative-hipnotik atau alcohol. Anksiolotik sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan kecemasan. Kopi dan stimulansia digunakan untuk mengatasi rasa letih. Pada beberapa kasus, penggunaan ini berlanjut menjadi ketergantungan zat.

Pemeriksaan polisomnografi menunjukkan kontinuitas tidur yang buruk (latensi tidur buruk, sering terbangun, efisiensi tidur buruk), stadium 1 meningkat, dan stadium 3 dan 4 menurun. Ketegangan otot meningkat dan jumlah aktivitas alfa dan beta juga meningkat.

PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR

Langkah pertama untuk mengatasi insomnia sekunder terhadap gangguan medik atau psikiatrik adalah mengoptimalkan trapi terhadap penyakityangmendasarinya. Cara farmakologik dan nonfarmakologik diperlukan untuk terapi gangguan tidur baik primer maupun sekunder 2.

Farmakologik
Benzodiazepine paling sering digunakan dan tetap mrupakan pilihan utama untuk mengats insomnia baik primr maupun sekunder. Kloralhidrat dapat pula bermanfaat dan cenderung tidak disalahgunakan. Kloralhidrat dapat pula brmanfaat dan cenderung tidak disalahgunakan. Antihistamin, precursor protein seperti 1-triptofan yang saat ini tresedia dalam bentuk suplemen juga dapat digunakan.
Pengunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan.obat hipnotik hendaklah digunaan dalan waktu terbatas atau untuk mengtasi insomnia jangka pendek.

Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus singkat. Benzodiazepine dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat diulan gtidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang mendasari. Penggunaan benzodiazepine harus hati-hati pada pasien penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan hipoventilasi 2.

Benzodiazepine dapat mengganggu ventilasi pada apnea tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan trjatuh akibta gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh karena itu, penggunaan benzodiazepine pada lansia harus hati-hati dan dosisnya serendah mungkin.

Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek (triazolam dan zolpidem) merupakan obat pilihan untuk membantu orang – orang yang sulit masuk tidur. Sebaliknya, obat yang waktu paruhnya panjang (estazolam, temazepam, dan lorazepam) berguna untuk penderita yang mengalami interupsi tidur. Benzodiazepine yang kerjanya lebih panjang dapat memperbaiki ansietas di siang hari dan insomnia di malam hari.

Sebagian obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang menghambat oksidasi sitokrom (seperti simetidin, estrogen, INH, eritromisin, dan fluoxetine) dapat menyebabkan sedasi berlebihan di siang hari.

Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada pasien COPD ringan –sedang yang mengalami insomnia. Neuroleptik dapat digunaan untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah-sedang benzodiazepine seperti lorazepam digunakan untuk memperkuat efek neuroleptik terhadap tidur.

Antidepresan yang bersifat sedative seperti trazodone dapat dibrikan bersamaan dengan benzodiazepine pada awal malam. Antidepresan kadang – kadang dapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (RLS) 2.

Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic and specific serotonin antidepressant (NaSSA). Ia dapat memperpendek onset tidur, stadum 1 berkurang, dan meningkatkan dalamnya tidur. Latensi REM, total waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur menngkat pada pemberian mirtazapine. Obat ini efektif untuk penderita depresi dengan insomnia tidur 3.

Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamine oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia. Lithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria.

Khloralhidrat dan barbiturate jaran gdigunakan karena cenderung menekan pernafasan . antihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk berberapa pasien tapi penggunaannya harus hati-hati karena dapat menginduksi delirium 2.

Melatonin merupakan hormaon yang disekresikan oleh glandula pinel. Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor 4. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia dengan insomnia 5. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan.

Non Farmakologik
Higene tidur

Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur merupakan syarat mutlak untuk gangguan tidur. Jadual tidur- bangun dan latihan fisik sehari-hrai yang teratur perlu dipertahankan. Kamar tidur dijauhkan dari suasana tidak nyaman. Penderita diminta menghindari latihan fisik berat sebelum tidur. Tempat tidur jangan dijadika tempat untuk menumpahkan kemarahan. Perubahan ebiasaan, sikat, dan lingkungan ini efektif untuk memperbaiki tidur. Edukasi tentan ghidene tidur merupakan intervensi efektif yagn tidak memerlukan biaya.

Terapi pengontrolan stimulus

Terapi ini bertujuan untuk memutuskan siklus masalah yang serin gdikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Terapi ini membantu mengurangi factor primer dan reaktif yang sering ditemukan pada insomnia.

Ada beberapa instruksi yang harus diikuti oleh penderita insomnia:
1. ke tempat tidur hanya ketika telah mengantuk.
2. menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.
3. jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelpon ditempat tidur.
4. jangan berbaring-baring ditempat tidur karena bisa brtambah frustrasi jika tidak bisa tidur.
5. jika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun pergi keruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk dating kembali. Bangun pada saat yang sama setiap har tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu).
6. menghindari tidur di siang hari.
7. jangan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll) dalam 4-6 jam sebelum tidur.

Hasil terapi ini jaran gterlihat pada beberapa bulan pertama. Bila kebiasaan ini terus dipraktikkan, gangguan tidur akan berkurang baik frekuensinya maupun beratnya.

Sleep restriction therapy

Membatasi waktu di tempat tidur dapat membantu mengkonsolidasikan tidur. Terapi ini bermanfaat untuk pasien yang berbaring di tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya bila pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari harus dihindari. Lansia dibolehkan tidur sejenak disiang hari yaitu sekitar 30 menit. Bila efisiensi tidur pasien mencapai 85% (rata-rata setelah lima hari), waktu di tempat tidurnya boleh ditambah 15 menit. Terapi pembatasan tidur, secara brangsur – angsur, dapat mengurangi frekuensi dan durasi terbangun di malam hari.

Terapi relaksasi dan biofeedback

Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik, menghipnosis diri sendiri, relaksasai pregresif, dan latihan nafas dalan sehngga terjadi keadaan relaks cukup efektif untuk memperbaiki tidur. Pasien membutuhkan latihan yang cukup dan serius. Biofeedback yaitu memberikan umpan-balik perubahan fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. Umpan balin ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terap I pengontrolan tidur.

Terapi apnea tidur obstruktif

Apnea tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari tidur telentang, menggunakan perangkat gigi (dental appliance), menurunkan berat badan, menghindari obat-obat yang menekan jalan nafas, menggunakan stimulansia pernafasan seperti acetazolamide, nasal continuous positive airway pressure (NCPAP), upper airway surgery (UAS). Nasal continuous positibe airway pressure ditoleransi baik oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di siang hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif.

Uvulopalatopharyngeoplasty (UPP) merupakan salah satu teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tdur. Efikasi metode ini kurang. Trakeostomi juga merupakan pilihan terapi untuk apnea tidur berat. Penggunaan kedua bentuk terapi bedah ini sangat terbatas karena risiko morbiditas dan mortalitas.

Keputusan untuk mengobati apnea tidur didasarkan atas frekuensi dan beratnya gangguan tidur, beratnya derajat kantuk di siang hari, dan akibat medik yang ditimbulkannya (abnormalitas kardiorespirasi).

oleh Nurmiati Amir